Czysta woda zdrowia doda?

środa, 09.03.2016

lek. med. Edyta Dobrowolska, specjalista chorób wewnętrznych

„Czysta woda zdrowia doda” – głosiło stare ludowe porzekadło. Biorąc jednak pod uwagę fakt, iż zaburzenia gospodarki wodno–elektrolitowej w ogromnej większości przypadków nie są wywołane izolowaną utratą wody, warto się zastanowić nad tym, czy aby nie dysponujemy lepszą alternatywą dla naszych pacjentów? Przecież przyczyn odwodnienia jest wiele, a dodatkowo zwykle towarzyszą im wahania gospodarki elektrolitowej.

Wyróżniamy:

1. Odwodnienie izotoniczne – niedobór wody z prawidłową molalnością płynów ustrojowych np. utrata izotonicznych płynów ustrojowych przez przewód pokarmowy, nerki lub skórę (oparzenia), krwotoki, relokacja płynów do trzeciej przestrzeni (np. ostre choroby jamy brzusznej), gorączka. Do objawów tego rodzaju odwodnienia zaliczamy – suchość śluzówek, skóry, obniżenie ciśnienia tętniczego i ośrodkowego ciśnienia żylnego, tachykardię, skąpomocz, objawy hipoperfuzji OUN (zaburzenia zachowania, splątanie, śpiączka).
W terapii podaje się utracony płyn np. krew, osocze, płyny elektrolitowe.

2. Odwodnienie hipertoniczne – niedobór wody ze zwiększoną efektywną molalnością płynów ustrojowych – w wynikach badań laboratoryjnych stwierdzić możemy hipernatremię oraz podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy. Przyczyną może być: niedostateczne spożycie płynów – bardzo częsta przyczyna odwodnienia u osób starszych, hiperwentylacja, utrata płynów hipotonicznych przez przewód pokarmowy lub nerki ( np. w moczówce prostej), diureza osmotyczna w cukrzycy. Manifestacja kliniczna zależna od dynamiki narastania odwodnienia: uczucie pragnienia (może nie występować u osób starszych), suchość skóry i śluzówek, zaburzenia zachowania, tachykardia, skąpomocz, gorączka. Wobec względnego niedoboru wody w stosunku do elektrolitów w leczeniu powinno się stosować płyny bezelektrolitowe ( np. niesłodzoną herbatę),a w przypadku braku możliwości nawadniania drogą przewodu pokarmowego – dożylne płyny hipotoniczne; podawanie płynów pozbawionych ładunku osmotycznego powinno być bardzo ostrożne – zbyt duża objętość podana w krótkim czasie może spowodować izotoniczne zatrucie wodne (stan przewodnienia hipotonicznego, mogący doprowadzić do obrzęku mózgu).

3. Odwodnienie hipotoniczne – niedobór wody ze zmniejszoną efektywną molalnością płynów ustrojowych – w badaniach laboratoryjnych typowa jest hiponatremia. Najczęstszą przyczyną tego typu odwodnienia jest uzupełnianie utraty izotonicznych płynów podawaniem roztworów bezelektrolitowych. Wskutek relatywnie większej utraty elektrolitów niż wody dochodzi do przenikania wody z przestrzeni pozakomórkowej do wnętrza komórek, co prowadzi do ich obrzęku (OUN!) i zmniejszenia wodnej przestrzeni pozakomórkowej (hipowolemia). Uczucie pragnienia zwykle nie występuje, dominują hipotensja, skąpomocz, zmniejszenie napięcia i elastyczności skóry. Leczenie polega na uzupełnieniu niedoborów wody i elektrolitów, należy pamiętać, że suplementacja sodu powinna być prowadzona bardzo ostrożnie, z uwagi na ryzyko demielinizacji komórek ośrodkowego układu nerwowego.[4]

W zależności od objętości utraconej wody wyróżniamy różne stopnie odwodnienia [2]:

tevamed-tabela

W praktyce lekarza rodzinnego najczęstszą przyczyną odwodnienia jest ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy, w którym najpierw dominują wymioty, a następnie dołącza się biegunka.[3]

Doskonale wiemy, iż większość chorych można leczyć w warunkach ambulatoryjnych (wskazania do hospitalizacji – patrz wykaz poniżej). Podstawą terapii jest odpowiednie nawadnianie i suplementacja elektrolitowa. Stosuje się także leczenie żywieniowe, leki objawowe – przeciwbiegunkowe oraz przeciwdrobnoustrojowe.

W aktualnej ofercie aptek znajdujemy szeroką gamę preparatów do nawadniania doustnego (DPN – doustne płyny nawadniające – ang. ORS). Warto się zainteresować ich składem, a szczególności stosunkiem stężenia sodu do glukozy – odpowiednia proporcja ułatwia wchłanianie wody dzięki aktywnemu transportowi w nabłonku jelita cienkiego.
Wg WHO klasyczny skład płynu glukozowo-elektrolitowego to: Na+ 90 mmol/l, K+ 20mmol/l, wodorowęglan lub cytrynian sodu 30mmol/l, glukoza 111 mmol/l, osmolalność 330 mosm/l. Od niedawna proponuje się jednak hipoosmolalny DPN, zawierający niższe stężenie sodu (60 mmol/l), dzięki czemu możliwe jest zmniejszenie objętości wydalanego stolca (zalecenia ESPGHAN).[3,5]

Leczenie doustnym płynem nawadniającym składa się z 2 faz:
1 faza – dehydratacja, czyli uzupełnienie niedoborów – przez pierwsze 3-4 godziny terapii podajemy wyłącznie DPN w objętości zależnej od stopnia odwodnienia:
a) bez cech odwodnienia ok. 20 ml/kg m.c.
b) odwodnienie łagodne 40 ml/kg m.c.
c) odwodnienie średniego stopnia 70 ml/kg m.c.
d) odwodnienie ciężkie – wskazanie do hospitalizacji, dożylnej infuzji płynów nawadniających, a po stabilizacji stanu chorego dalsze leczenie parenteralne lub preparatem DPN
e) wyliczoną objętość należy powiększyć o bieżące straty- dodatkowe 5-10 ml/kg m.c. po każdym biegunkowym stolcu i 2-5 ml/kg m.c. po każdym epizodzie wymiotów
2 faza – leczenie podtrzymujące – kontynuacja leczenia DPN w objętości odpowiadającej podstawowemu zapotrzebowaniu na płyny, uzupełnianie ewentualnych bieżących strat; w tej fazie rozpoczyna się żywienie (realimentacja); leczenie doustnym płynem nawadniającym kontynuuje się do czasu ustąpienia biegunki.[3]

Warto też wspomnieć o pacjentach najmłodszych, dla których odwodnienie w przebiegu biegunki może być szczególnie niebezpieczne. Oceniając odwodnienie dziecka bierzemy pod uwagę stan ogólny, wygląd śluzówek, napięcie skóry i gałek ocznych, powrót włośniczkowy, oddech, płacz (obecność łez, napięcie ciemiączka).

Stosowanie w korekcie odwodnienia dawki DPN to:
a) u niemowląt 50-100ml/kg m.c., plus dodatkowe 10ml/kg m.c. po każdym płynnym stolcu
b) u dzieci w 1-3r.ż. 50 ml/kg m.c, plus dodatkowe 10ml/kg m.c. po każdym płynnym stolcu
c) u dzieci starszych 500ml – do zaspokojenia pragnienia, dodatkowo 100-200 ml po każdym płynnym stolcu.

Dzieci z lekkim lub umiarkowanym odwodnieniem po krótkim (4 godz.) okresie rehydratacji należy żywić jak przed zachorowaniem. U dzieci bez cech odwodnienia nie należy wprowadzać przerw w karmieniu ani zmian w sposobie żywienia. Nie należy też przerywać karmienia piersią ani z niego rezygnować.[1]

Mimo wielu zalet doustnych płynów nawadniających należy pamiętać o sytuacjach, gdy ich stosowanie nie jest zalecane:
– u chorych z nadwrażliwością na dany preparat lub jego składniki
– u chorych z hiperkaliemią
– u chorych z ostrą lub przewlekłą chorobą nerek, z zaburzeniami elektrolitowymi
– u chorych z anurią
– należy zachować ostrożność u chorych z niewydolnością serca, nadciśnieniem (sód), chorobami wątroby, cukrzycą (glukoza).[6]

A kiedy skierować pacjenta do szpitala? – wskazania [3]:
1) ciężkie odwodnienie (ubytek >10 % m.c. lub objawy wstrząsu)
2) objawy odwodnienia u chorego w podeszłym wieku
3) ciężki stan ogólny chorego
4) stany uniemożliwiające nawadniania doustne – uporczywe wymioty, niedrożność porażenna
5) niepowodzenie nawadniania doustnego (narastanie objawów mimo stosowania odpowiedniej objętości DPN)
6) powikłania biegunki infekcyjnej
7) dur brzuszny, dury rzekome (A,B,C), cholera.

Źródła:
1. Grata-Borkowska Urszula, Pokorna- Kałwa Dagmara – Biegunki i zaparcia u dzieci, opubl. W Lekarz POZ 01-2015r. str. 79-86
2. pod. red. A.Szczeklika – Interna Szczeklika (2014r.) – rozdz. IIIA4. Choroby układu pokarmowego- Objawy chorób układu pokarmowego-Biegunka – str. 838-840
3. pod. red. A.Szczeklika – Interna Szczeklika ( 2014r.) – rozdz. IIIG1. Choroby układu pokarmowego- Choroby infekcyjne i pasożytnicze przewodu pokarmowego- Ostra biegunka infekcyjna str. 984-989
4. pod. red. A.Szczeklika – Interna Szczeklika (2014r.) – rozdz. XIIB1 Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo zasadowej – Zaburzenia gospodarki wodnej – Stany odwodnienia str. 2406-2407
5. pod red. Tadataka Yamada – Postępy w Gastroenterologii – (2010r.), Rozdz. 18 Postępowanie z pacjentem z biegunką str. 318-364
6. http://leki.urpl.gov.pl/files/Gastrolit_proszek.pdfcc

 

PO/GTV/16/0073

×

Zaloguj się

Po zalogowaniu otrzymasz dostęp do pełnej wersji serwisu wraz z wszystkimi dokumentami.

Czy jesteś farmaceutą?

lub

Tak